تازه های علمی دردرمان با ایزوترتینوئین خوراکی

نوشتاری از دکتر آناهیتاوالی، ویژه دان پوست و مو
اینستاگرام: sepid.clinic.esf
09376195115

* ایزوترتینوئین خوراکی دارویی معجزه گر در درمان آکنه های شدید ندولوکیستیک است ولی برای فراهمی زیستی(Bioavaiability) بایست پس از یک وعده غذای چرب خورده شود. از سوی دیگر به بسیاری از بیماران مصرف کننده، رژیم لاغری پیشنهاد می شود زیرا هایپر‌آندروژنیسم ثانوی به نشانگان تخمدان چند کیستی(PCO) شرایط آن ها را بدتر می کند. خوشبختانه اشکال دارویی نوین ایزوترتینوئین مانند گونهLidose و Micronized (ریز ذره) نیاز به خوراک‌های چرب برای ورود به محیط داخلی بدن را ندارند.این اشکال دارویی با فناوری‌های نوین یا بسیار ریز ذره شده اند در حد نانو متر یا در پوسته‌ هایی از چربی پوشانده شده یا از حامل های چرب استفاده می کنند و می‌توان آن ها را با معده خالی مصرف کرد.از آن جا که بسیاری از بیماران آکنه هم زمان نشانگان تخمدان چند کیستی و چاقی هم دارند ،این برتری بزرگی است و امیدواریم این داروها به زودی در ایران عزیز در دسترس قرار گیرند.تا آن زمان باید از بیمار خواست که حجم خوراک و کربوهیدرات را بکاهد اما چربی را اندکی اضافه کند تا همزمان به هر دو هدف یعنی کاهش‌ کالری و لاغر شدن و بهبود آکنه برسد .اشکال دارویی تازه (ایزوترتینوئین Lidose و Micronized) چون با دوز کمتر مصرف می شوند عوارض پوستی_مخاطی و متابولیک کمتری دارند و با پذیرش بیشتر بیمار همراهند.

*در مورد اثر ایزوترتینوئین روی خلق و روحیه،روشن شده که این دارو نه تنها اثر منفی روی خلق و روحیه ندارد بلکه با بهبود بیماری بدشکل کننده عوارض روحی ناشی از آن مانند اضطراب،افسردگی،نوسانات خلقی و…کاهش یافته و روحیه بیمار بهتر می شود.با این وجود در اجتماع پرهیاهو و پرشتاب امروزی خطر خودکشی در همگان به وی‍ژه در نوجوانان که هم بحران هویت هم دارند و هم آکنه شدید را تجربه می کنند ،وجود دارد و پایش وضع روحی بیمار در هر ویزیت از وظایف پزشک است.

*آزمایش بارداری برای بانوان در سنین باروری(از بلوغ تا یائسگی) بایستی دوبار پیش از شروع درمان انجام شود،یکبار در مراجعه نخست و دومی با شروع اولین خونریزی پس از تجویز دارو زیرا گاهی لانه گزینی جنین با خونریزی واژینال همراه است که بیمار آن را با خونریزی ماهانه اشتباه می کند و افزایش سطح bHCG ممکن است ۷ تا ۹ روز پس از باروری و تشکیل نخستین سلول رخ ندهد.
هر گاه خطر بارداری وجود دارد ،بایستی از دو روش مطمئن پیشگیری از بارداری استفاده شود.این روش ها از یک ماه پيش از شروع ایزوترتینوئین، همگام با مصرف و تا یک ماه پس از قطع مصرف یا دو بار خونریزی ماهانه بایست ادامه یابند.
در ایران پیشنهاد می شود که به بانوان سن باروری،آموزش کامل در موردخطرات بارداری حین درمان با ایزوترتینوئین و لزوم پیشگیری از بارداری داده شده و امضا گرفته شود.
*تعیین سطح آنزیم های کبدی و تری گلیسرید پیش از شروع مصرف و پایش آن‌ها ،در هنگام مصرف بیشترین دوز روزانه لازم است ولی آزمایش ماهانه و دیگر موارد مانند کلسترول یا CBC
برای همه بیماران ضرورت ندارد.تنها آزمایش بارداری باید دو بار پیش از شروع،ماهانه طی درمان،در پایان و یک ماه پس از قطع دارو انجام شود .

*نام باکتری که در بیماری زایی آکنه دخالت دارد از کورینه باکتریوم آکنس به Cutibacterium acnes تغییر یافته است.

*دوز ایزوترتینوئین بایست از نیم میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن آغاز شود و پس از ۴ هفته افزایش یابد و تا دوز تجمعی ۱۲۰ تا ۱۵۰میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار ادامه یابد.ینابر شواهد علمی و مطالعات گسترده دوزهای کمتر با خطر عود همراه است و دوز های یک روز در میان یا چند روز یک بار و کاهش دوز پیش از قطع یا tapering درست نیست زیرا با پیامد بازگشت بیماری و عوارض آن از جمله جوشگاه‌ها آکنه همراه است و پیشنهاد نمی شود. دلیل دیگر رخداد عوارض اسکلتی _عضلانی است که معمولا پس از بیست هفته ظاهر می شوند.بنابر این دوره های کوتاه متعدد یا درمان های طولانی ،خطر عوارض اسکلتی را افزایش می دهد.
اگر چه با دوزهای کمتر ،عوارض جانبی دارو کاهش یافته و تحمل آن آسان تر می شود اما مهمترین عامل دستیابی به اهداف درمان ،دوز تجمعی است .این اهداف سه گانه عبارتند از:نخست: بهبود آکنه ،دوم؛پیشگیری از بازگشت بیماری وسوم پیشگیری از عوارض مانند اسکار یا جوشگاه آکنه است.
با دوز های کمتر تنهابه هدف اول خواهیم رسید.به ویژه در بانوان جوان که ممکن است در عود بعدی آکنه، باردار یا شیرده باشند و تجویز داروی خوراکی امکان پذیر نباشد ،توجه به این نکته بسیار مهم است.معمولا خود بیمار به علت خشکی لب و دیگر عوارض مایل به قطع یا کاهش دوز دارو است اما وظیفه پزشک است که پذیرش و همراهی او را تا پایان درمان و با دوز درست و کامل ،حفظ کند.
*در بیماران زیر ۱۸ سال ،بهتر است دو پزشک دارو را پیشنهاد دهند و پدر یا مادر رضایت نامه امضا کنند مگر این که صلاح بیمار بانظر والدین در تعارض باشد که پزشک با درج رخداد در پرونده مجاز به تجویز ایزوترتینوئین می باشد.
*هشدارهایی زیادی در مورد اختلالات گوناگون در عملکرد جنسی که ممکن است دیرپا باشند و تا مدت ها پس از قطع دارو ادامه یابند،وجود دارد. بنابراین پرسش در مورد زندگی جنسی پیش از درمان و پایش در طول درمان به فراخور وضعیت اجتماعی و با احتیاط بایستی انجام شود.
*چند مقاله افزودن آنتی هیستامین در چند هفته آغاز‌ین را توصیه کرده‌اند زیرا به پیشگیری از شعله وری آکنه و بهبود عوارض جانبی کمک می کند ولی نگارنده به دلیل افزایش بارکبد موافق نیستم و با دادن امولینت ها ،خشکی پوست و با تجویز کلوگزاسیلین خوراکی و پردنیزولون برای یک هفته شعله وری نخستین را کنترل می کنم.تجویز ایزوترینویین در ترکیب با آزیترومایسین را نیز موافق نیستم به دو دلیل؛تنها چند مقاله از هند پشتیبان آن است و نیمه عمر طولانی آزیترومایسین (۶۸ساعت) و متابولیسم کبدی آن که خطر عوارض کبدی را افزایش می دهد. هنگام مصرف ایزوترینویین بیمار باید بکوشد تا از هرگونه افزایش بار کبد بپرهیزد و داروهای دیگر خوراکی،الکل،چای سبز،سس و…نخورد.

*گاهی اندیشه بیمار توسط رسانه ها و شبکه های اجتماعی تسخیر شده و مصرف ایزوترتینوئین را نمی پذیرد،در این موارد به ساختن رابطه خوب با بیمار، تمرکز کنید و در هر مراجعه به او آموزش دلسوزانه بدهید تا از او ،رای اعتماد بگیریدو سپس دارو را تجویز کنید.
*با گسترش طیف تجویز ایزوترتینوئین در بیماری های پوستی دیگر مانند سندرم سزاری،عوارض تازه ای هم گزارش شده است مانند اریترودرمی و حالات شبیه سبورئیک درماتیت گسترده که تا هفته ها پس از قطع دارو ادامه یافته و بنظر می رسد ایزوترتینوئین می تواند لنفوسیت های T را فعال کرده یا هماهنگی سلول‌های ایمنی در پوست را به هم بزند.

*ایزوترتینوئین در گستره ای پهناور از بیماری های پوستی از جمله اختلات شاخی شدن و سندرم های مستعد بدخیمی مانند سندرم گورلین و XP
و بیماران نقص ایمنی مانند دریافت کنندگان اندام های پیوندی و … اثربخش است و در واقع داروی chemopreventive بدخیمی های پوستی است.

*اگر ویژه دان پوست را به جنگجو مانند کنیم،ایزوترینویین، شمشیر اوست.سلاحی که باید با ملاحظه ، در جای خود و با احتیاط و با هدف حفظ منافع بیمار به کار برده شود.
که

تیغ دادن درکف زنگی مست
به که آید علم ناکس رابه دست

مولانا